ALTA使用医療機関（施設）登録用紙

ジオン注は会員より登録申請された施設にのみ限定納品されますので、使用施設を予め登録していただく必要がございます。

ホームページ（会員紹介）掲載申込書（新規・追加・変更・削除）

内痔核治療法研究会では、痔疾患啓発活動を目的として当ホームページを開設し、会員の皆様の情報を公開しております。
但し、個人情報保護の観点からホームページへの掲載申込を書面にて頂いております。
当ホームページに未登録の会員で会員情報掲載を希望される場合は、掲載申込書に必要事項を記載の上、郵送またはFAXにて事務局代行宛にご提出ください。
また、既登録会員で掲載内容に変更が生じた場合も、この掲載申込書をご提出ください。

掲載申込書の提出により「内痔核治療法研究会　会員紹介」に掲載されます。

※患者さん・ご家族の方向けの「ALTA療法実施医療機関の紹介」への掲載は、掲載許諾（掲載申込書提出）に加えて、「過去1年間にALTA治療を実施している」 場合に追加で掲載されます。
従って、本書類の提出により必ずしも「ALTA療法実施医療機関の紹介」への掲載とならないことをご了承ください。

ALTA療法実技見学申込書

ALTA療法の見学を希望される場合は、ALTA療法実技見学申込書に必要事項を記載の上、郵送またはFAXにて事務局代行宛にご提出ください。
申込み受付後、折り返し事務局代行から日程の調整などにつきましてご連絡させていただきます。

見学希望の2ヵ月前までにお申し込みください。

※ALTA療法 見学受入可能施設はこちらよりご確認ください。

受講証交付申請書・手術見学実施書

四段階注射法講習会の受講証を交付申請するための用紙です。以下の交付要件を満たした医師のみ申請が可能です。
ALTA使用医療機関（施設）登録用紙と共にご提出ください。

■受講証の交付要件について

①WEBセミナー聴講
②四段階注射法による手術見学実施（自院、他院は不問）

• WEBセミナー聴講後の場合は2年以内に1例
• WEBセミナー聴講前の場合は過去2年以内の5例